L’autismo, definito come “disturbo generalizzato dello sviluppo”, è una condizione patologica cronica che ha inizio nella prima infanzia ed è caratterizzato, prevalentemente, da un estremo isolamento del soggetto.
I primi segni sono evidenti all’età’ di due/tre anni, anche se molti di questi bambini, sono definiti dai genitori come “differenti” sin dalla nascita; è anche possibile che essi sembrino avere un normale sviluppo fino a 12/24 mesi di vita, dopo i quali però si evidenziano comportamenti “auto stimolanti”(dondolarsi, saltare, battere le mani, agitare le braccia, manipolare oggetti in modo stereotipato,ecc…) e la perdita di abilità sino ad allora acquisite. La Sindrome autistica presenta un ben preciso quadro sintomatologico definito triade del comportamento autistico:
deficit dell’interazione sociale;
assenza o ritardo del linguaggio verbale e di capacità di comunicazione;
ristrettezza del repertorio di interessi.

Le cause dell’autismo non sono ancora state determinate. Tuttavia la maggior parte degli Autori ritiene che la causa più accreditata sia di natura biologica facendo riferimento a fattori innati di tipo organico, fisico, neurologico, biochimico e genetico.
In genere gli specialisti, durante la fase valutativo/diagnostica, dedicano particolare attenzione allo sviluppo del linguaggio del bambino autistico, poiché su un piano neuropsicologico sappiamo che esso è strettamente integrato con altre aree di sviluppo, come quelle cognitiva e sociale.
Per valutare le abilità di linguaggio esistono diverse modalità: tests, colloqui, osservazione diretta.
Ciò che risulta più importante, nel caso di un soggetto con sindrome autistica, è comprendere i suoi SISTEMI DI COMUNICAZIONE : è opportuno,infatti, conoscere in che modo il soggetto si relaziona e comunica i propri bisogni sia in famiglia che negli altri contesti significativi.
La valutazione del linguaggio non è finalizzata a stabilire i livelli di sviluppo dell’espressione verbale in abilità formali ma piuttosto funzionali: scoprire, quindi, i punti di forza e di debolezza del soggetto nelle sue capacità comunicative, per poi poter mettere a punto strategie atte a migliorarne la comunicazione.
Può risultare di scarso interesse scoprire attraverso un test che il soggetto possiede un patrimonio verbale non adeguato alla sua età cronologica: in questi casi, chi si occupa di valutazione delle abilità linguistiche, è invece più interessato a conoscere e poi migliorare i metodi comunicativi utilizzati nella loro interazione quotidiana.

Recenti studi e ricerche dimostrano che la difficoltà di comunicare dei soggetti autistici è principalmente di natura espressiva e non cognitiva.
Questi bambini, infatti, possono essere in grado di comprendere il linguaggio ma non di eseguire un ordine verbale: nel momento in cui viene richiesta una risposta motoria ( parola, gesto, manipolazione di oggetti, giochi funzionali o altro ) i risultati possono essere falsati.
Tutto ciò non deve essere interpretato come una mancanza di motivazione o come rifiuto bensì come un’incapacità nella realizzazione del movimento, nella difficoltà a trasformare un pensiero in parola.
Nella valutazione clinica e nell’iter terapeutico, è utile tenere presente che il comportamento autistico si presenta come quello di un soggetto disprattico, con difficoltà a programmare ed eseguire movimenti su richiesta e a produrre un messaggio verbale intenzionale.
Infatti la DISPRASSIA è definita come incapacità ad iniziare, continuare o interrompere un movimento volontario.
Si rileva un INPUT ed un OUTPUT(un messaggio in ingresso ed uno in uscita) distorto, anomalo e parallelamente in molti casi, una intelligenza che esiste e si è sviluppata anche fino al raggiungimento di buoni livelli. Si può, quindi, organizzare in questi soggetti un livello di elaborazione superiore nonostante le anomalie percettive e lo scarso e/o inesistente controllo degli atti motori. A tale proposito ci è sembrato utile far riferimento al concetto di STRUTTURE CINETICHE e PERCETTIVE ed ai problemi che comportano una distorta costruzione di queste stesse strutture, che si suppone siano alterate nei soggetti autistici.
Il concetto di “ristrutturazione”, che si definisce come "la capacità per la crescita e per l'acquisizione delle competenze con sempre maggiore destrezza e con una sempre maggiore capacità di rappresentarsi il mondo esterno che riconosce e su cui il soggetto agisce"(G. Sabbadini), ci consente di comprendere che LA CONOSCENZA DEL MONDO ESTERNO non è intesa come relativa ad una realtà oggettiva, bensì alla rappresentazione interna della realtà che ogni individuo autonomamente si costruisce.
La CONOSCENZA è dunque soggettiva , può variare anche fra soggetti sani , di ambienti , culture e vissuti differenti: vengono quindi attribuiti significati diversi a medesimi stimoli. Esiste una PROGRAMMAZIONE, cioè una concatenazione e sinergia di eventi che ci permette di agire e acquisire delle abilità . Tale processo può essere così schematizzato:
-corretta informazione sulle caratteristiche della stimolazione esterna in entrata;
-corretta integrazione centrale dello stimolo (decodifica);
-intenzionalità nell'agire;
-previsione dello schema corporeo necessario per agire;
-attivazione e controllo di questo durante il corso dell'azione (monitoraggio dell'atto);
-feed-back di ritorno che confermi il fatto che l'atto è stato compiuto (verifica).
La non funzionalità o l'imperfetta sinergia di una di queste componenti genera la scorretta motricità che porta ad una caduta dell'intenzionalità e ad una inabilità.
Il bambino, per esempio, nelle sue prime esperienze prassiche è goffo, incerto per assenza di esperienza, ma dopo una progressiva impostazione e realizzazione dell'attività motoria, attraverso verifiche e correzioni , il gesto si adatta sempre più rispetto alle intenzioni.
E' interessante notare che solo quando l'azione è rappresentata internamente un atto motorio è preciso, anche se non è monitorato dalla vista.
A tale proposito è altrettanto interessante riflettere sulla naturale tendenza delle persone autistiche e disprattiche a non seguire con lo sguardo l'azione nel suo svolgimento, probabilmente per una mancata efficacia ai fini dell'apprendimento, che avviene sempre per tentativi ed errori.
Un soggetto disprattico, come già detto, ha difficoltà a fare, ad iniziare, continuare o interrompere un movimento volontario. Ha imparato a realizzare funzioni che realizza in modo stereotipato, cioè con strategie povere e con scarse alternative.
Un comportamento stereotipato impedisce di acquisire nuovi compiti , di trasferire per analogia soluzioni strategiche già acquisite. Essi imparano una cosa per volta, in un certo modo e solo in quel modo, senza realizzare soluzioni alternative e senza possibilità di trasferimento.
L'apprendimento di un soggetto con questo tipo di difficoltà è prevalentemente di tipo automatico e non volontario.
L'APPRENDIMENTO AUTOMATICO non richiede un controllo intelligente (se per intelligenza intendiamo la capacità di utilizzare esperienze precedentemente vissute come soluzione ad un problema nuovo) ma è estremamente rapido e preciso, strutturato in una determinata maniera e non è generalizzato ad altri contesti.
L'APPRENDIMENTO VOLONTARIO richiede un controllo attivo e consapevole, necessita di tempi utili all'elaborazione e alla rappresentazione. Un atto motorio appreso intenzionalmente, quindi, non necessita più di particolare attenzione sull'aspetto esecutivo tale da diventare un movimento abile.
In tal modo è possibile sviluppare competenze motorie adattabili all'ambiente, in qualunque momento riprogrammabili in relazione ad uno scopo.
Nel caso di un soggetto autistico è difficile un apprendimento volontario e quindi si riscontra una incapacità a compiere atti su richiesta: è deficitaria una rappresentazione mentale del proprio movimento e più in generale è presente impossibilità a sviluppare abilità superiori quali il linguaggio verbale.
Ci troviamo a riflettere su un disturbo di carattere neuromotorio e la disprassia o l'aprassia può scaturire dall' alterazione di una o tutte queste competenze poiché strettamente correlate:
-una difficoltà di rappresentazione interna del mondo esterno;
-una difficoltà nel monitoraggio dell'azione;
-una difficoltà nella verifica del risultato dell'azione.
E' su questi presupposti che si aggancia il concetto di FACILITAZIONE, che, utilizzata come strategia riabilitativa in soggetti autistici, ha dato buoni risultati, indipendentemente dalla tecnica scelta.
La terapia logopedica fino ad oggi poteva ben poco nella riabilitazione della sindrome artistica, se non attraverso un approccio di tipo relazionale.
Attualmente, nonostante l'acquisizione di un linguaggio verbale sia da ritenersi il fine ultimo da raggiungere, è possibile sviluppare una comunicazione funzionale di tipo non verbale, attraverso l'allenamento dell'atto motorio.
La facilitazione è una strategia che permette di insegnare a soggetti con gravi problemi della comunicazione (e non solo autistici ) ad usare ausili con le proprie mani allo scopo di comunicare.
Con l’aiuto della facilitazione la persona autistica può raggiungere livelli di comunicazione funzionali, tali da rivelare spesso capacità di comprensione e d’apprendimento inaspettati. Può imparare ad indicare lettere e compitare parole su di una tastiera di carta o ancora meglio sui tasti di una macchina da scrivere o di un computer, oppure comunicare con qualunque materiale visivo possa essere indicato e/o manipolato (immagini, fotografie, parole, frasi, ecc...),
Per un buon approccio alla terapia, è necessario tenere presente alcuni fattori di carattere generale che favoriscano lo scambio comunicativo e il contenimento dell’instabilità motoria:
• accogliere il paziente in una stanza precedentemente organizzata per la terapia
• prediligere come postazione di lavoro un tavolo adeguato all’età del soggetto
• inizialmente la postazione dell’operatore sarà accanto al paziente; successivamente e a seconda dei casi si sceglierà la posizione frontale per garantire un contatto visivo
• spiegare in modo semplice e chiaro cosa si ha intenzione di fare indicando e nominando il materiale che verrà poi utilizzato
• insegnare ad indicare impugnando la mano del paziente in modo da isolare l’indice, dopo averne valutato la lateralità
• aiutare ad indicare oggetti immagini persone o parti del corpo ponendo la domanda “dov’è …?”(facilitare l’azione compiendola insieme sostenendo la mano del paziente, per poi gradatamente cercare di ottenere l’autonomia )
• dopo aver indicato è utile che la mano sia riportata in posizione di riposo (contenere i movimenti non funzionali stereotipati/involontari allo scopo di far acquisire l’indicazione come strumento di comunicazione)
• parlare esattamente come se si stesse parlando ad una persona non disabile della stessa età
• aiutare il soggetto a non commettere errori: è più utile condizionare con il nostro aiuto una risposta esatta che non consentire una risposta errata che rischia di essere memorizzata
• insegnare l’uso funzionale del SI e del NO
• insegnare a fare delle scelte, prima fra due elementi aumentandone poi la quantità gradatamente
• stabilire un contatto oculare e richiederlo ogni volta che si presuppone uno scambio comunicativo
• insegnare il contatto visivo aiutando il soggetto a guardare in direzione dell’operatore direzionandone delicatamente il volto
• sollecitare l’attenzione ogni volta che viene eseguito un compito
• richiamare all’attenzione solo con semplici gesti eloquenti che diventino poi elementi di un codice comunicativo
• favorire l’attenzione congiunta
• alternare lavoro direttivo con brevi momenti di attività libera preventivamente scelta dal soggetto.

E’ necessario organizzare un piano di terapia che sia indicato all’età e al grado di difficoltà e che, eventualmente, venga riadattato e modificato in funzione delle risposte e dell’evoluzione della persona.
Un programma di lavoro, in termini generali, inizialmente prevede:

• esercizi mirati alla motricità fine delle mani e delle dita per consentire l’indicazione e la manipolazione funzionale di oggetti (colori a dita, pasta da modellare, incastri di plastica o legno di varie dimensioni, disegni, pregrafismo, colorazione con pastelli e pennarelli, ritagliare con le forbici, infilare perline, incastri, puzzle, ecc)
• esercizi di identificazione recettiva (prendere, porgere e/o indicare oggetti immagini e/o parole su richiesta)
• etichettatura di immagini (se in età scolare)
• esercizi di associazione e classificazione (concetti di uguale/diverso e categoria)
• esercizi per acquisire concetti di spazio e tempo (sopra/sotto, dentro/fuori, qua/là, dopo/ora)

Tutto quanto fin qui esposto è da ritenersi propedeutico ad un programma abilitativo che miri ad insegnare, alla persona con difficoltà di comunicazione, l’uso di uno strumento comunicativo, che gli consenta, in relazione alle personali potenzialità, di svolgere in autonomia compiti e procedure significative in differenti contesti, siano essi domestici che scolastici.
La terapia, quindi, prevede più fasi:
1. l’acquisizione di uno strumento espressivo
2. l’apprendimento di uno strumento finalizzato all’organizzazione di attività, routine, compiti che richiedano una procedura
3. l’uso di simboli visivi atti ad aumentare il linguaggio parlato e/o scritto
4. il riconoscimento dell’altro come parte necessaria ad uno scambio comunicativo (attenzione condivisa, emozioni, attesa, prevedibilità di eventi e azioni)
L’uso sistematico di supporti visivi è finalizzato all’apprendimento di uno strumento comunicativo generalizzabile, che garantisca una più adeguata vita di relazione, la possibilità di esprimere bisogni e di modificare i contesti di vita in base alle proprie esigenze.

Bibliografia:
Biklen “La comunicazione facilitata” ed. Omega, Torino 1999
Schosler, Reichler, Lansing “Strategie educative e l’autismo”, 1980 ed Masson, Milano 1991
R.L.Simpson P.Zionts “Cosa sapere sull’autismo” ed. Erickson
M.Zappella “Autismo infantile: Studi sull’affettività e le emozioni” La Nuova Italia Scientifica, 1996
Benkeman D.R.& Mirenda P. Augmentative and Alternative Comunication Manegement of Sever Comunication disorder in children and adults. Baltimora, P.Brookes 1998



di Virginia Papa, logopedista - Centro di riabilitazione ”S E R E N A” di Marano di Napoli