Nel corpo umano ci sono fondamentalmente tre tipi di articolazioni : fibrose, cartilaginee e sinoviali.
Di queste tre prenderemo in considerazione le articolazioni cartilaginee che, schematicamente , sono costituite da osso , cartilagine articolare, capsula articolare, legamenti e membrana sinoviale.
La cartilagine articolare , a sua volta, è composta in gran parte da matrice extracellulare che è prodotta ed è mantenuta da un piccolo numero di condrociti.
Tale matrice extracellulare è composta da collagene fibroso e proteoglicani che sono aggregati in complessi ; tra di essi , l’elemento di primaria importanza è senza dubbio l’acido ialuronico .
Si tratta di un acido mucopolisaccaridico costituito da catene pesanti di mucopolisaccaridi e da unità ripetitive di disaccaridi composte da N-acetil glucosamina e da acido glicuronico.
L’acido ialuronico, oltre ad essere presente nella matrice extracellulare, è presente anche nel liquido sinoviale a cui conferisce le tipiche caratteristiche ammortizzanti, lubrificanti ed antinfiammatorie.

OSTEOARTROSI
L’osteartrosi (OA) è un processo patologico di natura degenerativa che trae origine dalla perdita dell’equilibrio fisiologico tra fenomeni catabolici e fenomeni riparativi a livello della cartilagine articolare. Il processo coinvolge osso subcondrale e membrana sinoviale determinando la formazione di cisti subcondrali, di osteofiti marginali, di addensamenti sclerotici dell’osso, di alterazione del liquido sinoviale, distensione e/o fibrosi della capsula articolare; tale proceso continua finchè l’intero spessore cartilagineo viene perduto con conseguente esposizione dell’osso subcondrale.
Esiste una forma primaria ed una secondaria a vari eventi come traumi, anomalie di sviluppo, malattie metaboliche ed endocrine, processi artritici.
L’OA primaria è più frequente nel sesso femminile (4:1) ed aumenta con l’età ( >dopo i 50aa ) , colpendo con maggior frequenza la colonna vertebrale, le ginocchia e le mani.
I primi segni clinici dell’OA sono il dolore continuo o intermittente nell’articolazione, la rigidità articolare dopo essersi alzati dal letto o dopo essere stati a lungo seduti, la tumefazione in una o più articolazioni, una sensazione di scroscio articolare. Il dolore non è sempre presente ed infatti solo un terzo dei pazienti, che alle radiografie riporta l’evidenza di OA, avverte dolori ed altri sintomi.
Per la diagnosi di OA non esiste un esame specifico ma una attenta anamnesi, un buon esame obiettivo e soprattutto un semplice esame radiografico permettono di ottenere importanti informazioni anche sulla severità del processo.
In genere la base del trattamento dell’OA è la riduzione del dolore e della rigidità articolare; ciò si ottiene con terapia farmacologica e non.
Il trattamento farmacologico comprende analgesici, antinfiammatori non steroidei, cox-2 inibitori e trattamenti topici di vario genere.
Il trattamento non farmacologico comprende la terapia fisica e varie altre metodiche alternative quali l’agopuntura o l’auricoloterapia.
Ovviamente anche un cambiamento dello stile di vita con una adeguata economia articolare e una riduzione del peso corporeo con una minore sollecitazione compressiva oltre che un attento esercizio fisico hanno un ruolo di non secondaria rilevanza nel trattamento dell’OA.
Nei casi più severi si può arrivare naturalmente alla soluzione chirurgica .
Accanto a questi trattamenti va segnalata l’importanza che ha assunto negli ultimi tempi l’utilizzazione intrarticolare dell’acido ialuronico che, oltre a non presentare i vari possibili effetti collaterali dei fans e dei cox-2 inibitori, presenta una buona efficacia viscoelastica, lubrificante ed antinfiammatoria nell’articolazione osteoartrosica.

L’ACIDO IALURONICO
NELL’ARTICOLAZIONE OSTEOARTROSICA

Il trattamento intrarticolare con acido ialuronico è oggi una delle armi a nostra disposizione per affrontare il problema dell’OA e questo perché sono ormai numerosi gli studi che ne hanno dimostrato l’efficacia
viscoelastica , lubrificante ed antinfiammatoria.
L’acido ialuronico endogeno conferisce al liquido sinoviale una particolare viscoelasticità che , oltre a permettere all’articolazione di sopportare forze compressive, gli concede un’ottima azione lubrificante. Inoltre ha anche la funzione di contribuire a mantenere normale la matrice cartilaginea in quanto impedisce il passaggio di proteoglicani all’interno dello spazio sinoviale. Tra le altre azioni che si possono attribuire all’acido ialuronico sembra ci sia anche una capacità di ridurre il passaggio di cellule pro- infiammatorie all’interno dello spazio e del liquido sinoviale .
Poiché nei processi infiammatori si ha una trasformazione dell’acido ialuronico endogeno che favorisce il passaggio di sostanze proinfiamma- torie e degradative della cartilagine si è cercato, attraverso le infiltrazioni intrarticolari, di opporsi a tale processo. Infatti l’apporto intrarticolare di acido ialuronico oltre a reintegrare le sue proprietà lubrificanti e viscoelastiche , determina una viscoinduzione poiché stimola la produzione di acido ialuronico endogeno con azione antinfiammatoria ed analgesica.
Non tutti gli acidi ialuronici sono però uguali ed infatti si differenziano fondamentalmente per il loro peso molecolare e per la biotecnologia alla base della loro sintesi e / o estrazione.
L’acido ialuronico può essere prodotto attraverso l’estrazione da creste di gallo o per fermentazione batterica . Quest’ultima modalità di estrazione è una biotecnologia di recente sviluppo che ha permesso di ottenere una sostanza estremamente pura e senza rischi di contaminazione da molecole o virus di provenienza animale evitando anche l’insorgenza di allergie nei pazienti.
Altro elemento di primaria importanza che bisogna prendere in considerazione è il peso molecolare dell’acido ialuronico introdotto nell’articolazione con OA. Infatti è ormai dimostrato che l’acido ialuronico esplica la sua attività legandosi agli specifici recettori della membrana sinoviale e tale azione è tanto maggiore quanto maggiore è la forza del legame recettoriale.
Alcuni studi in vitro dimostrano che un acido ialuronico a basso peso molecolare (< 0,5 x 106 Dalton) presenta una bassa affinità con i relativi recettori e pertanto stimola solo parzialmente la biosintesi di acido ialuronico endogeno. Analogamente un acido ialuronico ad elevato peso molecolare (>4,0 x 106 Dalton) comporta un ingombro tale da ottenere solo una stimolazione recettoriale parziale con gli stessi risultati negativi .
Invece in uno studio in vitro su cellule cartilaginee osteoartrosiche , reuma toidi e normali ha dimostrato che la concentrazione di 200 microgrammi per ml di un acido ialuronico di peso molecolare a partire da 0,88 Dalton inizia a stimolare la produzione di acido ialuronico endogeno mentre quelli a peso molecolare inferiore non ha effetto sulle tre linee cellulari prese in esame.
Ulteriori studi dimostrano che il peso molecolare ideale per l’acido ialuronico è quello compreso tra 0,5 x 106 Dalton e 4,0 x 106 Dalton poiché tale peso sembra essere caratterizzato da una forte affinità recettoriale e quindi con la migliore stimolazione di acido ialuronico endogeno.
Va sottolineato che l’acido ialuronico possiede anche un effetto positivo contro l’infiammazione articolare poiché il suo legame con i recettori delle cellule sinoviali protegge queste ultime dalle interazioni con le sostanze proinfiammatorie penetrate nel liquido sinoviale.

Quanto affermato trova conferma da vari studi in vivo che hanno evidenziato un effetto inibitorio sui neutrofili attivati responsabili della degradazione cartilaginea che si traduce in una minore perdita di glicosaminoglicani .
Tutto ciò sembra essere peso molecolare dipendente in quanto la perdita di GAG è maggiore con l’utilizzazione di acidi ialuronici a peso molecolare minore .
Altra azione peso molecolare dipendente è quella relativa alla protezione dei fibroblasti e dei tessuti cartilaginei dalla ossidazione indotta dai radicali liberi . Infine sia la riduzione dei livelli di PGE2 che della citochina IL-2 responsabile della induzione della produzione di PGE2 sono anch’essi legati alla somministrazione per via intrarticolare dell’acido ialuronico.
Tutto ciò è ovviamente legato alla capacità dell’acido ialuronico di penetrare all’interno del liquido transinoviale ed uno studio sperimentale in vivo ha dimostrato che anche questo è peso molecolare dipendente.
Infatti in tale studio si evidenzia che acidi ialuronici ad alto peso molecolare ( > o= a2,2 x 106 Dalton) non producono concentrazioni signficative nel fluido transinoviale.
Del resto acidi ialuronici a basso peso molecolare, se da una parte riesco- no a penetrare facilmente nella matrice extracellulare, dall’altra. avendo uno scarso legame recettoriale , non sono in grado di indurre una significava produzione endogena.
Le esigenze scaturite da quanto abbiamo fino ad ora detto ha portato allo studio ed alla recente commercializzazione di acidi ialuronici che presendo una notevole purezza , ottenuta con la fermentazione batterica, ed un peso molecolare compreso tra 0,8 x 106 Dalton e 1,2 x 106 Dalton che lo pone all’interno di quel range che la letteratura internazionale definisce ideale.
Riferiamo adesso di uno studio clinico in aperto avente l’obiettivo di provare l’efficacia e la tollerabilità di un trattamento fisiochinesiterapico, sotto la guida di un terapista della riabilitazione, rispetto ad un trattamento con acido ialuronico per via intrarticolare.
Sono stati esaminati 60 pazienti, 25 uomini e 35 donne, di età compresa tra i 30 e i 65 anni, affetti da artrosi primaria o secondaria al ginocchio, confermata da esame radiografico e della durata media di circa due anni.
La maggior parte dei pazienti aveva una OA di grado medio-moderato e solo 5 pazienti di grado moderato-severo.
I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di trattamento : un gruppo A
( 28 pz.) con un programma di esercizi controllati da un fisioterapista della durata di quattro settimane (1 ora per due volte a settimana); un gruppo B (32 pz) con tre iniezioni di acido ialuronico nell’arco di 21-28 giorni.
È stata valutata sia l’efficacia antalgica con la scala VAS che la funzionalità articolare con l’indice WOMAC ed i risultati ottenuti hanno evidenziato come nel gruppo trattato con acido ialuronico si sia avuta una riduzione statisticamente significativa a partire dalla terza settimana per il dolore e la rigidità articolare con un aumento della mobilità.
Analoghi studi sono stati condotti nella OA dell’articolazione scapolo-omerale ed in quella dell’articolazione tibiotarsica con identici , significativi, risultati.

CONCLUSIONI
A conclusione di questa nostra disamina, nata da una revisione della letteratura internazionale, possiamo affermare che l’acido ialuronico :
- ripristina il liquido sinoviale reintegrandone le proprietà antinfiammatorie ed antalgiche e migliorandone la visco-elasticità.
- normalizza la sintesi naturale di acido ialuronico da parte dei sinoviciti.
- ristabilisce l’omeostasi del metabolismo articolare alleviando dal dolore e restituendo la mobilità articolare.
- migliora la sintomatologia dolorosa e facilita il recupero della funzionalità articolare nei pazienti artrosici.
Pertanto si può concludere dicendo che i preparati a base di acido ialuronico possono accrescere notevolmente il nostro bagaglio terapeutico.

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