La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale
da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita (1).
Molti pazienti con insufficienza respiratoria non riescono a nutrirsi adeguatamente per bocca e, con una certa frequenza, possono andare incontro a periodi di digiuno o di grave ipoalimentazione di durata superiore alla settimana, limite di tempo oltre il quale è indicata la nutrizione artificiale.
Il metabolismo e la funzione respiratoria sono strettamente dipendenti: infatti a PCO2 arteriosa costante, la relazione esistente tra produzione di CO2 e ventilazione alveolare è lineare. Ogni stress metabolico, come avviene a seguito anche della somministrazione di nutrienti, porta ad un aumento della produzione di CO2 e, in un paziente con alterata funzione ventilo-respiratoria, agisce come momento di potenziale squilibrio e scompenso. L’impatto clinico di questo aumento dipende dalla sua entità, dalla velocità con cui si instaura e dallo stato delle riserve funzionali. Una ridotta capacità di lavoro dei muscoli respiratori, sia assoluta (patologia neuro-muscolare) che relativa ad elevate esigenze (aumento delle resistenze e/o riduzione della compliance) determina l’insorgenza dell’insufficienza ventilatoria sia nei pazienti cronici (BPCO) che acuti (ARDS). Lo stato di malnutrizione può deteriorare infatti la funzione oltre che a motivo di alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare anche attraverso effetti negativi diretti ed indiretti sui muscoli respiratori (riduzione della massa contrattile con alterazioni delle fibrocellule) (2,3,4,5). La riduzione della massa diaframmatica dei polmoni, così come la riduzione del peso polmonare e dell’elasticità secondari alla malnutrizione, determinano una diminuzione della forza dei muscoli respiratori (-60%), della ventilazione massimale (-50%) e della capacità vitale (-38%) (6). Il miglioramento delle prestazioni muscolari diviene, in questi casi, un obiettivo primario del supporto nutrizionale. Nei pazienti con insufficienza respiratoria l’apporto di adeguate quantità di calorie, associate a ottimali quantità di proteine e cationi (K, Mg), può migliorare la forza di contrazione e la resistenza allo sforzo dei muscoli respiratori (3, 7).
La malnutrizione associata alla risposta infiammatoria tipica dei pazienti critici, caratterizzata da un intenso catabolismo proteico e dalle conseguenti alterazioni della muscolatura respiratoria, può costituire un ostacolo allo svezzamento dal respiratore (8).
La presenza di alterazioni dello stato nutrizionale rappresenta un importante fattore prognostico negativo in corso di BPCO (9,10 ). Oltre ad effetti strutturali e funzionali sul sistema respiratorio (ridotta produzione di surfattante, deficit delle difese immunitarie, alterazioni del controllo della ventilazione, etc.), l’associazione tra malnutrizione e BPCO determina più elevata incidenza di complicanze, prolungamento dei tempi di degenza ed aumento della mortalità (11,12).
In questi soggetti la malnutrizione presenta uno sviluppo di tipo cronico (marasmatico), comparendo in modo subdolo; nelle fasi iniziali della malattia respiratoria la malnutrizione può presentarsi in maniera sub-clinica, tanto che non è raro riscontrare percentuali considerevolmente elevate di soggetti con BPCO in cui ad un peso normale si associa una deplezione significativa della massa magra.
Il calo ponderale può essere dovuto a vari fattori, quali il ridotto introito calorico secondario alla dispnea, l’anoressia, il senso precoce di sazietà, l’elevata spesa energetica, l’aumento della termogenesi indotta dalla dieta, l’aumento della spesa energetica totale secondaria alla ventilazione, l’aumento dei sintomi secondari alla aerofagia, la dispnea post-prandiale, l’ipossia peri-prandiale, la depressione, la ridotta capacità di acquistare e preparare il cibo, le diete sbilanciate, etc.
Visto il rapporto negativo esistente tra insufficienza respiratoria e malnutrizione una delle priorità terapeutiche è proprio l’ottimizzazione dello stato di nutrizione. Varie forme di supporto nutrizionale (supplementazione di una dieta spontanea, nutrizione entrale, nutrizione parenterale) in grado di positivizzare il bilancio azotato (apporto calorico uguale a 1.7xREE, con 1.5 g/kg di proteine) esercitano un effetto sostanzialmente positivo sia sulla funzione dei muscoli respiratori sia sullo stato nutrizionale (14,15).
La via enterale è da privilegiare per la minore termogenesi indotta dai nutrienti somministrati per tale via. L’apporto energetico totale non deve superare, almeno nelle fasi acute, il fabbisogno energetico a riposo (20-25 kcal/kg/die). Tale quota, nella maggioranza dei casi, è pari al 10-20% in più del fabbisogno energetico di base (BEE) stimato secondo l’equazione di Harris-Benedict (16).
Nei pazienti con malattia polmonare cronica con associata malnutrizione gli apporti energetici, necessariamente più elevati per garantire il recupero dello stato nutrizionale, devono essere attentamente impostati e raggiunti progressivamente sotto controllo clinico. L’apporto proteico deve eguagliare i fabbisogni stimati in base al grado di catabolismo (0.8-1.2 g di proteine/kg/die; 1.2-1.5 g/kg/die nel malnutrito grave).
La somministrazione di calorie in quantità eccessiva rispetto ai fabbisogni causa un aumento della produzione di CO2 e dell’esigenza di ventilazione polmonare (17). La fonte di calorie non proteiche influenza il quoziente respiratorio modificando, in diversa proporzione, sia la produzione di CO2 che il consumo di O2. Una quota elevata di calorie lipidiche può abbassare il quoziente respiratorio, ma riduce la necessità di adeguamento ventilatorio solo se diminuisce la produzione di CO2 (18). Per minimizzare la produzione di CO2 è quindi indicato evitare quote inappropriatamente elevate di calorie totali somministrate programmando apporti sovrapponibili al fabbisogno energetico a riposo (19).
L’utilizzo in nutrizione parenterale di composti lipidici con supplemento di acidi grassi della serie omega-3, può essere di qualche beneficio (riduzione della permanenza in terapia intensiva, della durata della ventilazione e dello sviluppo di insufficienza multiorgano) nei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta tipo ARDS; così come l’utilizzo di diete enterali supplementate con acidi grassi omega-3 e antiossidanti, in pazienti con insufficienza polmonare acuta e non settici, ha rivelato effetti positivi sul decorso clinico e sull’esito.


Bibliografia
1) Linee Guida SINPE, RINPE, 2002
2) Donahoe et al, Clin Chest Med, 1990
3) Jeejeebhoy, JPEN,1988
4) Arora et al, J Appl Physiol, 1982
5) Ficcadori et al, Chest,1994
6) Goldstein et al, Am Rev Respir Dis, 1988
7) Kelly et al, Am Rev Respir Dis, 1984
8) Raddrizzani et al, Clin Nutr, 1998
9) Braun, Chest, 1984
10) Wilson et al, Am Rev Respir Dis, 1989
11) Wilson et al, Clin Chest Med, 1986
12) Edelman et al, Am Rev Respir Dis, 1986
13) Lewis et al, Clin Chest Med, 1988
14) Aguilanu et al, JPEN, 1992
15) Sherman, in Clinical Nutrition :Parenteral Nutrition, Ed. Saunders 2000
16) Askanazi et al, JAMA, 1980
17) Silbermann et al, JPEN, 1986
18) Raddrizzani et al, J Crit Care, 1995
19) Gadek et al, Crit Care Med, 1999