Revisioni e aggiornamenti delle classificazioni:
Le revisioni dei sistemi di classificazione costituiscono interventi complessi in quanto prevedono modifiche sostanziali per ciò che riguarda la codificazione delle condizioni morbose, i cambi di struttura dei capitoli e l’introduzione di nuovi concetti.
Gli aggiornamenti sono interventi più semplici poiché si costruiscono sulla revisione esistente, implicano correzioni e risoluzioni rapide ai problemi incontrati e prevedono l’inserimento di ulteriori dettagli, l’interpretazione delle regole per la codifica e l’inserimento di nuovi termini. Essi realizzano in pratica un’armonizzazione dei contenuti. Attualmente gli aggiornamenti vengono operati con due cadenze (aggiornamenti “maggiori” ogni tre anni e aggiornamenti “minori” ogni anno), sebbene siano ancora pochi i Paesi che riescono a renderli effettivi entro le date indicate dall’OMS.
Oggi i codici di classificazione internazionali vengono impiegati dagli operatori sanitari per descrivere le malattie e valutarne le ricadute sulla vita quotidiana, indicare soluzioni terapeutiche o riabilitative, individuare il ruolo dell’ambiente nelle funzioni dell’organismo e delineare gli strumenti utili all’autorealizzazione personale.
Principali obiettivi dei sistemi di classificazione internazionali:
Codificare in maniera corretta gli eventi morbosi e gli atti a essi correlati (terapia, assistenza, etc.).
Confrontare i dati che descrivono le varie realtà e le manifestazioni morbose nelle diverse aree del mondo allo scopo di lavorare su obiettivi comuni.
Delineare un quadro preciso del peso di una malattia sulla popolazione in termini sia quantitativi sia qualitativi.
Ipotizzare le cause di sviluppo di una malattia valutandone le peculiarità nei diversi luoghi di origine.
Attuare strategie preventive e/o terapeutiche comuni e il più possibile efficaci grazie alla conoscenza completa della distribuzione di un evento morboso.
Elaborare parametri di spesa specifici essenziali per la messa in atto di programmi di politica economica efficaci e moderni.
Lo sviluppo di sistemi condivisibili e sempre più esaurienti ed esplicativi è dunque fondamentale e giustifica le energie investite in questo ambito dagli organismi nazionali e internazionali. Affinché tali strumenti siano veramente utili devono tuttavia essere comprese appieno le connessioni esistenti tra le famiglie di indicatori e il significato tassonomico dei codici utilizzati, nonché la loro struttura e il loro funzionamento, in modo da utilizzarli in maniera consapevole e competente. È infine fondamentale che se ne percepisca l’importanza e che si consideri la corretta compilazione delle cartelle nosologiche non come perdita di tempo ma come concreto investimento sulla conoscenza e sull’evoluzione della pratica clinica.
Terminologia delle classificazioni
Prima di entrare nel merito degli strumenti di classificazione è utile ricordare il significato di alcuni termini che, pur appartenendo a discipline tra loro anche molto diverse, in questo ambito saranno utilizzati con finalità specifiche e univoche.
Classificazione: è la suddivisione in classi omogenee, per una o più caratteristiche, di una popolazione di enti, in modo che a ciascuna classe appartengano solo entità con le caratteristiche assegnate alla classe stessa. È possibile costruire infinite classificazioni assegnando sottoclassi a ogni classe. Ciò permette di elencare di ogni ente (persona, animale, evento o cosa) tutte le caratteristiche conosciute. Le classificazioni biologiche di questo tipo, dette ad albero rovesciato, permettono di attribuire un numero identificativo a ogni livello, in modo da aggiungere via via numeri ai livelli successivi. Il codice numerico o alfanumerico finale rappresenta l’indirizzo unico per trovare ciascun singolo ente contenuto nella classificazione. L’uso di tali codici in sostituzione a voci descrittive, se da un lato non rende immediatamente fruibile una classificazione in quanto richiede una decodificazione, dall’altro risolve il problema della traduzione in altre lingue, costituendo un linguaggio artificiale e pertanto potenzialmente universale.
Misurazione: è l’assegnazione di un valore quantitativo a una grandezza (o a una serie di grandezze) rispetto a un’altra presa come unità di misura (e ai suoi multipli e sottomultipli). Tale valore deriva dal rapporto tra la grandezza da misurare e la grandezza unitaria.
Valutazione: è l’assegnazione di un valore approssimativo alle differenze fra grandezze. L’approssimazione è scelta in rapporto allo scopo. Per esempio, se si deve percorrere un tragitto a piedi, l’espressione “uno o due chilometri” rappresenta una valutazione con un’approssimazione poco utile in quanto la differenza tra i due valori percepita da chi compie il tragitto a piedi è elevata. Se il medesimo tragitto è percorso in auto, la stessa espressione rappresenta una valutazione con un’approssimazione utile, in quanto la differenza percepita, in termini di tempo necessario a compiere il tragitto, è minima.
Classificazione internazionale delle malattie: ICD e ICD-CM
Per quanto riguarda le malattie il riferimento attuale a livello nazionale e internazionale è l’ICD. Si tratta di un sistema nel quale le malattie e i traumatismi sono ordinati per finalità statistiche in gruppi tra loro correlati. Lo scopo finale è quello di permettere la rilevazione, l’analisi, l’interpretazione e la comparazione sistematica dei dati di mortalità e morbosità raccolti in differenti Paesi o aree, anche in tempi diversi.
L’ICD è utilizzata per tradurre le diagnosi delle malattie e di altri problemi sanitari in codici alfanumerici, che rendano possibile una semplice memorizzazione, ricerca e analisi dei dati a livello universale a scopi epidemiologici generali e di gestione della sanità.
Tali scopi includono:
l’analisi della situazione sanitaria di gruppi di popolazione;
il monitoraggio dell’incidenza e della prevalenza di malattie;
l’osservazione di ulteriori problemi sanitari in relazione ad altre variabili (per esempio, le caratteristiche e le circostanze degli individui affetti).
Per consentire una classificazione più precisa e analitica delle procedure cliniche associate alle diverse malattie, sono state elaborate versioni modificate dell’ICD con l’aggiunta delle voci “diagnosi” e “terapia” a quelle di “eziologia” e “sede anatomica”. Per quest’ultimo tipo di classificazione all’ICD è stato aggiunto l’acronimo CM, derivato dall’anglosassone Clinical Modifications, dove il termine “clinical" è utilizzato per sottolineare le modifiche di natura clinica introdotte.
Al pari degli altri sistemi di classificazione l’ICD e l’ICD-CM sono soggette ad aggiornamenti e a revisioni periodici, dai quali derivano versioni modificate o ampliate dell’intero sistema.
Attualmente in Italia è in uso la versione ICD9-CM ed è già disponibile la decima versione ICD10, pubblicata dall’OMS nel 1992. La prima traduzione in italiano dell’ICD10 è stata realizzata nel 2000.
Dalla malattia alle sue conseguenze: l’ICIDH
La concezione del processo morboso non come entità a sé ma come evento che ha importanti ricadute sulla vita di ogni individuo rappresenta la base per la stesura dell’ICIDH pubblicata nel 1980 dall’OMS. Allora lo scopo era quello di fornire uno strumento univoco e standardizzato per la classificazione su scala mondiale degli eventi morbosi unito alle indicazioni per l’attuazione di terapie e interventi riabilitativi mirati.
Principali obiettivi dell’ICIDH:
Confrontare i dati di incidenza o di prevalenza delle patologie nei diversi Paesi, rendendo possibile la conoscenza delle dimensioni del fenomeno e della sua evoluzione.
Formulare precise definizioni, che consentano di acquisire informazioni quantitative e qualitative meno discontinue e più omogenee.
Mettere in atto strategie terapeutiche e riabilitative mirate, attuando politiche sanitarie di sostegno e di integrazione dei soggetti disabili.
A differenza dell’ICD, che si preoccupa di classificare le malattie e/o i sintomi, l’ICIDH valuta qualsiasi modificazione dello stato di salute che abbia la potenzialità di interferire con le attività quotidiane e in seguito alla quale il soggetto dovrebbe o potrebbe rivolgersi ai servizi sanitari per la risoluzione dell’handicap. Un dato interessante che emerge dalla lettura di questa classificazione è la prerogativa di analizzare la menomazione, la disabilità e l’handicap secondo la logica di formulare per ogni singolo individuo un profilo dinamico funzionale che, a partire dalla valutazione delle individualità del soggetto e del suo potenziale residuo, lo collochi nella società in cui vive, programmando un percorso riabilitativo e di integrazione personale individualizzato.
Struttura dell’ICIDH
La struttura dell’ICIDH si basa sulla sequenza terminologica, già citata nella definizione della disabilità: Lesione-Menomazione-Disabilità-Handicap.
A seguito di un evento morboso, sia esso una malattia congenita o un incidente (lesione), una persona può subire una menomazione, ovvero la perdita di una funzione o un’anomalia strutturale o funzionale, fisica o psichica. La menomazione può portare a disabilità, ovvero alla limitazione della persona nello svolgimento di una o più attività considerate normali per un essere umano della stessa età. A sua volta la disabilità può condurre all’handicap, ovvero allo svantaggio sociale che si manifesta quando l’individuo interagisce con l’ambiente. Tale sequenza non è sempre così semplificabile: per esempio, l’handicap può essere la conseguenza di una menomazione, senza che per questo sia intervenuto uno stato di disabilità; viceversa si può essere disabili senza essere handicappati.
Anche l’ICIDH è suscettibile a revisioni e ad aggiornamenti: la prima versione è quella dell’ICIDH1 del 1980; la seconda, l’ICIDH2, è stata elaborata dall’OMS nel 1999.
Dalle conseguenze di malattia alle componenti di salute: dall’ICIDH all’ICF
Basandosi sulla considerazione che ogni individuo potrebbe avere problemi di salute e che l’ambiente riveste un ruolo fondamentale nel determinare la disabilità, nel 2001 l’OMS ha elaborato un sistema di classificazione innovativo quale evoluzione dell’ICIDH: l’ICF.
A differenza dell’ICIDH, l’ICF non è una classificazione delle “conseguenze della malattia” ma delle “componenti della salute”. In tal senso essa riguarda non solo i soggetti disabili ma tutti gli individui proprio perché informa sul funzionamento dell’organismo umano e sulle sue restrizioni. L’ICF utilizza inoltre una terminologia più neutrale in cui i termini “funzioni, strutture corporee, attività e partecipazione” vanno a sostituirsi ai termini con accezione più negativa “lesione, menomazione, disabilità e handicap”. Si propone infine quale strumento di classificazione indicato a diversi ambiti, dai settori della sanità ai servizi sociali, nonché a essere utilizzato quale strumento educativo, clinico, politico, di ricerca e di statistica. Molti professionisti ne fanno uso nell’area assicurativa, economica, formativa, del lavoro, della sicurezza e della legislazione.
ICF: rappresentazione tridimensionale della disabilità
La sequenza alla base dell’ICIDH viene superata nell’ICF da un approccio multiprospettico alla classificazione del funzionamento e della disabilità secondo un processo interattivo ed evolutivo. La nuova classificazione integra, in base a un modello di tipo “biopsicosociale” (in cui la salute viene valutata complessivamente secondo tre dimensioni: biologica, individuale e sociale) la concezione medica con quella sociale della disabilità. È in sostanza il passaggio da un approccio individuale dello studio della disabilità a un altro di tipo socio-relazionale. La disabilità viene intesa infatti come la conseguenza o il risultato di una complessa relazione tra la condizione di salute di un individuo e i fattori personali e ambientali che rappresentano le circostanze in cui egli vive. Ne consegue che ogni soggetto, in determinate condizioni di salute, può trovarsi in un ambiente con caratteristiche che possono limitare o restringere le sue capacità funzionali e di partecipazione sociale. Correlando la condizione di salute all’ambiente, l’ICF promuove un metodo di misurazione della salute, delle capacità e delle difficoltà nella realizzazione di attività che permette di individuare gli ostacoli da rimuovere o gli interventi da effettuare, affinché la persona possa raggiungere il massimo dell’autorealizzazione.
L’implementazione della classificazione ICF, per quanto riguarda l’ambito di sanità pubblica potrebbe consentire il raggiungimento di un duplice obiettivo:
migliorare l’appropriatezza degli interventi clinico-sociali-assistenziali, grazie a una diversa capacità di monitorare gli interventi e i risultati correlati;
promuovere un’immagine aziendale proiettata verso una trasparenza universale delle azioni e una predisposizione globale al dialogo e all’interfacciamento con i sistemi sanitari più evoluti.
Bibliografia:
Classificazioni Internazionali in ambito sanitario (http://www.who.int/classifications/en);
Comodo N, Maciocco G. Igiene e sanità pubblica. Carocci Faber Editore, Roma 2002;
Comunità Economica Europea, Trattato di Amsterdam, 1977;
Damiani G, Ricciardi G. Manuale di programmazione e organizzazione sanitaria. Idelson-Gnocchi, Napoli 2004;
Hamonet C, Magalhaes T. Système d’identification et de mesure des handicaps. Ed. ESKA, Paris 2001; Hamonet C. Que sais-je? Les personnes handicapèes. PUF, Paris 2000;
ICD10 - versione italiana (http://www.ministerosalute.it/servizio/pubblicazioni/brochure_icd10.pdf);
ISTAT. La codifica automatica delle cause di morte in Italia: aspetti metodologici e implementazione dell’ICD10 (http://www.istat.it/dati/catalogo/20050118_ 00/nuova-codautomtesto.pdf);
ISTAT. La nuova indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge coding e altri elementi innovativi, Metodi e Norme 2001, N° 8;
Leonardi M. Disabilità oggi: la classificazione internazionale della funzione e della disabilità dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. ICIDH-2. In Valobra R.: Medicina fisica e riabilitazione 2000; 1(2): 11-19.